La paziente è una adolescente di 13 anni che presenta un apparente varismo delle ginocchia. Viene eseguito uno studio radiologico degli arti inferiori in ortostatismo. La prima teleradiografia a sinistra è stata eseguita a rotule frontali e con i piedi ruotati all’ esterno come desumibile dal fatto che il perone appare nascosto dalla tibia. Viceversa , la successiva è stata scattata a piedi paralleli e rotule divergenti. Se si traccia l’ asse meccanico esso appare varo (linea rossa) o fisiologico (linea verde) a seconda della posizione dell’ arto. Questo apparente paradosso radiografico , può non insospettire il radiologo ma non deve ingannare l’ ortopedico. Infatti visitando la paziente avrebbe sicuramente riscontrato una anomala escursione articolare delle anche e avrebbe potuto così formulare la giusta diagnosi di tripla deformazione di Judet (1). Come è noto questa sindrome clinica è caratterizzata da elevata antiversione femorale, da eccessiva extratorsione tibiale e per l’ appunto da pseudovarismo del ginocchio. Come conseguenza diretta ci si sarebbe dovuti astenere da qualsiasi trattamento chirurgico o rinviarlo, se mai necessario, ad accrescimento compiuto.
In questo caso invece il varismo viene considerato reale e come tale trattato chirurgicamente. Tenuto conto dell’ età evolutiva della paziente viene eseguita l’ emi-epifisiodesi esterna della cartilagine di accrescimento prossimale della tibia per consentire la graduale correzione. Il controllo radiografico postoperatorio mostra sia in proiezione a rotule frontali che a piedi paralleli , le cambre poste correttamente a ponte sulla cartilagine di accrescimento. Mostra anche con evidente chiarezza che l’ asse anatomico della tibia è normale. Dunque intervento tecnicamente perfetto ma indicazione sbagliata.
A distanza di 2 anni la deviazione in valgismo è evidente al punto da deformare le cambre. Ci sarebbe stato ancora il tempo per evitare la ipercorrezione procedendo tempestivamente alla rimozione delle cambre , se la paziente non si fosse sottratta ai controlli.
Quando giunge alla nostra osservazione la situazione clinica è caricaturale. A piedi paralleli le rotule si presentano intraruotate e il valgismo è evidente. A rotule frontali il valgismo aumenta e supera i 20 cm di distanza intermalleolare.
In posizione prona si osserva la asimmetria di rotazione delle anche. La rotazione interna arriva a quasi 90 gradi. Quella esterna non supera i 20 gradi. Il dato clinico lascia presupporre la presenza di elevati valori di antiversione femorale.
L’ esame TAC rileva 50° di antiversione femorale a dx e di 42° a sin. La torsione tibiale esterna è di 54 e 52 gradi rispettivamente. L’ indice tibio-femorale è 4° gradi a dx e 10° a sin. Si è dunque in presenza di un caso di anomalia torsionale dove i valori contrapposti elevati si compensano.
La teleradiografia degli arti inferiori sotto carico a piedi paralleli dimostra la presenza di un valgismo di ginocchio di circa 15°. Si è considerato come attendibile il valore calcolato nella posizione a piedi paralleli perchè a rotule frontali al valgismo reale si aggiunge quello apparente dovuto all’ anomalia torsionale. Considerata l’ entità radiografica e clinica della deviazione assiale e la gonalgia dovuta agli elevati stress torsionali , si decide di procedere chirurgicamente. Il planning preoperatorio sulla base dei dati radiografici e della Tac prevede di derotare il femore di 20-25° , di varizzare e derotare la tibia di 15° e 20° rispettivamente. La duplice osteotomia secondo Sommerville (2) viene eseguita procedendo in senso cranio-caudale. Si pratica dunque l’ osteotomia intertrocanterica di rotazione esterna della diafisi femorale di circa 25° che viene sintetizzata con placca e viti. A livello tibiale si effettua l’ osteotomia sottotuberositaria di sottrazione varizzante di 15° e di rotazione interna della dialisi tibiale di circa 20°. Per ottenere quest’ ultima si è dovuto procedere all’ osteotomia distale del perone. La sintesi è ottenuta mediante 2 cambre infisse su piani ortogonali. Si è deciso volutamente di eseguire l’ osteotomia tibiale di sottrazione mediale. Con la tecnica di addizione la diastasi della corticale esterna in cui si interpone il cuneo d’ osso avrebbe sicuramente di per sé provocato la lesione da stiramento del nervo sciatico popliteo esterno (SPE) e questo senza considerare l’ ulteriore pericolo derivante dalla rotazione interna del moncone diafisario. Come desumibile dall’ anatomia regionale lo SPE è vincolato alla testa del perone e non tollera sollecitazioni anche modeste. Il rischio di lesione in questo tipo di intervento è alto e ben noto in letteratura (3) L’ osteotomia tibiale è stata eseguita distalmente alla tuberosità per non medializzare l’ apparato estensore e creare una iperpressione rotulea mediale. Del resto già la rotazione esterna del moncone femorale distale ha migliorato la congruenza articolare femoro-rotulea. A consolidazione avvenuta la paziente è stata trattata controlateralmente.
Controllo radiografico a 5 settimane dall’ ultimo intervento. I focolai osteotomici si presentano consolidati sia a livello femorale dove si osserva la presenza della placca condilica, sia a livello tibiale dove si notano 4 cambre di cui 2 residue del pregresso intervento la cui rimozione non è stata possibile. La teleradiografia degli arti inferiori sotto carico dimostra il perfetto allineamento dell’ asse meccanico e la posizione frontale delle rotule. Al 1/3 distale del perone a dx è ancora visibile l’ osteotomia.
La TAC di controllo documenta la riduzione dei valori torsionali. L’ indice tibio-femorale è di 10 e 12° rispettivamente. Si può obiettare che la torsione femorale non abbia i valori normali ma gli ulteriori 10° di derotazione avrebbero comportato un corrispondente aumento di quella tibiale con grave rischio di lesione permanente dello SPE. Per questo motivo è fortemente consigliabile ipocorreggere i difetti torsionali.
Il confronto tra aspetto morfologico preoperatorio (immagini a sinistra ) e postoperatorio (immagini a destra) documenta un’ ottima correzione. A piedi paralleli il valgismo è scomparso e le rotule sono frontali, a rotule frontali non si evidenzia alcun difetto assiale e i piedi divergono fisiologicamente. Da notare la cicatrice mediale di soli 8 cm. attraverso cui si è proceduto alla correzione della tibia.
La verifica clinica della escursione articolare a paziente prono mostra il recupero della simmetria tra intra ed extrarotazione. La correzione apportata è evidente come documentabile dal raffronto tra quadro clinico preoperatorio (immagine in alto) e postoperatorio (immagine in basso). A distanza di 14 anni il risultato si mantiene ottimo sia dal punto di vista estetico sia soprattutto da quello funzionale per la totale assenza di sintomatologia dolorosa.
Bibliografia
- Judet J. Antéversion du col de femur. Acta Orth. Belg. 43, 547-549, 1977
- Somerville EW (1957) Persistent foetal alignment of the hip. J Bone Joint Surg [Br] 39:106–113
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Bruce WD, Stevens PM (2004) Surgical correction of miserable malalignment syndrome. J Pediatr Orthop 24:392–396